Cancerul vezicii biliare este diagnosticat mai des la vârsta de 70 până la 75 de ani, cu o predominanță la femei într-un raport de 3: 1. Cea mai mare prevalență a cancerului de vezică biliară este în Israel, Mexic, Chile și Japonia. Un factor de risc este prezența calculilor biliari, în special în legătură cu colecistita cronică. (1) Un alt factor de risc este vezica biliară calcificată, așa-numita porțelan, alți polipi, agenți cancerigeni precum azotoluen și nitrozamine.
Majoritatea pacienților sunt diagnosticați cu boală avansată nerezecabilă, deoarece simptomatologia este nespecifică - dureri abdominale, scădere în greutate, anorexie, greață, colecistită acută, icter.
Histologic sunt adenocarcinoame, varianta poate fi papilară, nodulară, tubulară. Tumorile papilare sunt mai puțin invazive (6%). Un pacient cu carcinom bine diferențiat fără invazie vasculară are un prognostic mai bun. (2) Răspândirea directă la ficat este frecventă și poate fi explicată printr-un perete subțire și un strat muscular simplu, prezența sinusurilor Rokitansky-Aschoff, care pot penetra stratul vascular chiar și în colecistita cronică. (2) Aproximativ 40-50% dintre pacienți (4) au metastaze la distanță la momentul diagnosticului, de obicei la ficat și peritoneu. (2, 3) Răspândirea limfatică în ductul cistic, ganglionii limfatici pericoledocali, ilari și celiaci este prezentă la 45% dintre pacienți.
Strategia de tratament
Singura metodologie curativă este chirurgia. Recomandările terapeutice fac distincția între pacienții la care cancerul se găsește accidental (adică accidental în timpul intervenției chirurgicale sau într-un preparat anatomopatologic) și la cei în care o masă tumorală clară este prezentă în vezica biliară sau în căile biliare sau icter. (5)
Colecistectomia, rezecția patului vezicii biliare, limfadenectomia cu/sau fără rezecția parțială a ficatului cu/sau fără excizia canalelor vezicii biliare sunt recomandate la pacienții cu carcinom biliar incident. Doar 25% dintre pacienți sunt operați radical. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților operați radical este de 30%, mediană de 19 luni.
O abordare similară este la pacienții cu masă tumorală sau icter. Acești pacienți necesită o examinare preoperatorie mai amănunțită pentru a exclude metastazele la distanță (CT, MR, ERCP, PET).
Terapia postoperatorie la pacienții rezecabili (cu excepția T1N0) implică radioterapie combinată. Nu există studii randomizate care să stabilească o procedură clară. (6) Datorită incidenței mari a recidivelor locale, radioterapia adjuvantă ar putea fi benefică. Cu toate acestea, apropierea de țesuturi și structuri radiosensibile (duoden, rinichi, ficat și măduva spinării) este un factor limitativ pentru aplicarea dozei de radiații necesare.
Pacienții cu tumoare nerezecabilă fără metastaze la distanță, fără icter, beneficiază în radioterapie combinată, supraviețuirea este de aproximativ 5 luni, supraviețuirea la 2 ani. Chimioterapia paliativă este indicată la pacienții icterici după verificarea procesului și decompresia biliară .
În studiile clinice, radioterapia 3D-CRT (tridimensională - radioterapie conformă) este combinată cu chimioterapia cu radiosensibilizare - cel mai adesea cu 5-FU. Cu toate acestea, chimioterapia concomitentă nu poate fi considerată o metodă standard de tratament. Îmbunătățirea controlului local poate fi realizată și prin combinarea radioterapiei externe cu brahiterapia sau radioterapia intraoperatorie. Utilizarea brahiterapiei intraluminale singure sau în combinație cu radioterapie externă este un tratament paliativ adecvat. Ambele metodologii îmbunătățesc calitatea vieții și prelungesc supraviețuirea cu câteva luni.
Un tratament similar este pentru tumorile căilor biliare. Tumorile zonei ilare și ale ductului choledochus sunt tratate cel mai cu succes prin rezecție. Rezecabilitatea variază de la 14 la 40%, supraviețuirea la 5 ani este de 10 - 20%, supraviețuirea mediană la 18 - 24 de luni. Tumorile din partea distală a tractului biliar sunt indicate pentru pancreaticoduodenectomie. În ciuda rezecabilității mai mari, supraviețuirea la 5 ani este de 30-40%, cu o mediană de 22 de luni. Indicațiile și tehnicile de radioterapie pentru tumorile căilor biliare sunt similare cu cele pentru tumorile vezicii biliare.
Planificarea volumului țintă, PTV
PTV este determinat de patul sau extinderea tumorii cu drenaj limfatic regional, cu o margine de 2-3 cm. (7, 8)
Fracționarea standard este de 5x 1,8 - 2 Gy/săptămână până la o doză totală de TD 40 - 45 Gy cu o posibilă creștere pentru reziduul de până la TD 55 Gy.
Organele critice de risc din vecinătate sunt: ficatul, rinichii și măduva spinării. Toleranțele lor:
ficat TD 25 - 40 Gy
rinichi TD 15 - 20 Gy
măduva spinării TD 45 Gy.
Tehnica și planificarea radioterapiei
Pacientul se află în decubit dorsal, pe spate. Are o rolă sub genunchi pentru a echilibra lordoza lombară. Baza pentru planificare sunt secțiunile din CT. Cea mai frecvent utilizată tehnică de radiație este un CRT 3D cu trei sau patru câmpuri de intrare sau IMRT (Fig. 1). Energia radiației de frână utilizate este de 10 - 18 MV.
Radioterapie paliativă
În tumorile inoperabile, radioterapia externă în TD 30 - 40 Gy poate induce un efect analgezic bun. Se folosesc de obicei tehnici simple (două câmpuri opuse AP-PA sau câmpuri convergente cu pene). În obstrucția căilor biliare, brahiterapia intraluminală cu doze mari poate fi administrată prin stenturi în căile biliare introduse prin colangiografie transhepatică percutană sau prin ERCP (Fig. 2 a, b). (8, 9, 10) Scopul acestei metodologii este recanalizarea canalelor biliare și eliberarea icterului. TD este de obicei calculat la o adâncime de 1 cm (1 × 10 Gy sau 3 × 7 Gy).
Concluzie
Tratamentul chirurgical, radiațional și chimioterapeutic este utilizat în tratamentul complex al carcinomului vezicii biliare și al căilor biliare. În general, se poate afirma că tratamentul chirurgical este cel mai eficient. Radiochimioterapia concomitentă nu poate fi considerată un tratament standard, este indicată individual în funcție de amploarea constatării, precum și de starea specifică a pacientului. Radioterapia (externă și brahiterapie) are un efect paliativ bun.
1. Diehl, A. K.: Epidemiologia cancerului vezicii biliare: o sinteză a datelor recente. J Nat.Cancer Inst 1980; 65: 1209
2. Henson, D. E., Albores-Saavedra J., Corle, D.: Carcinomul vezicii biliare. Tipuri histologice, stadiul bolii, gradul și ratele de supraviețuire. Cancer 1992; 70: 493
3. Abi-Rached, B., Neugut, A. I.: Probleme de diagnostic și management în carcinomul vezicii biliare. Oncologie 1995; 9:19
4. Clasificarea TNM, UICC, 2002; 62 - 64
5. NCCN Ghiduri de practică clinică în Oncologie, 2004; 1. Cancerul hepatopatobiliar.
6. Chao, T. C., Greager, J. A.: Carcinom primar al vezicii biliare. J Surg Oncol 1991; 46: 215
7. Šlampa, P. și colab.: Oncologia radiațiilor în practică, MOU, Brno, 2004; 61 - 63
8. Perez, C. A., Brady, L. W.: Principiile și practica oncologiei radiațiilor, Lippincot-Raven 1998; 1475 - 1484
9. Shin, H. S., Seong, J., Kim, W. C., Lee, H. S. și colab.: Combinație de iradiere a fasciculului extern și brahiterapie intraluminală cu doză mare pentru carcinomul inoperabil al căilor biliare extrahepatice. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2003; 57 (1): 105 - 112