Tomáš Šálek,
Jana Obertová
Modalitatea cheie de tratament pentru cancerul gastric rămâne operația, care singură oferă șansa de a vindeca pacientul. Radioterapia și chimioterapia sunt utilizate fie în combinație cu o intervenție chirurgicală, fie la un pacient cu o boală nerezecabilă. Prognosticul pacienților cu cancer gastric depinde de stadiul bolii. Datele din ultimul deceniu vorbesc despre doar aproximativ 20% dintre pacienții cu boală localizată la momentul diagnosticului. Supraviețuirea relativă globală la 5 ani a pacienților cu cancer gastric este de 21%, iar supraviețuirea în funcție de stadiul bolii este prezentată în tabel (Tabelul 1). Chimioterapia rămâne metoda de tratament la alegere în stadiul diseminării bolii, unde folosim radioterapia și chirurgia ca paliație numai în anumite circumstanțe. Multe medicamente citostatice au fost testate în tratamentul cancerului gastric în ultimele decenii (Tabelul 2). Problema eficacității terapiei sistemice a fost discutată în special în anii 80 și 90, când datorită procentului mic de răspunsuri terapeutice obținute și supraviețuirii slabe a pacienților tratați, chimioterapia împotriva BSC (Cea mai bună îngrijire de susținere).
Rezultatele studiilor sunt prezentate în Tabelul 3. Aceste rezultate au demonstrat în mod clar importanța chimioterapiei în tratamentul cancerului gastric avansat și au susținut, de asemenea, utilizarea chimioterapiei adjuvante ca parte a unui program de terapie multimodală a cancerului gastric.
Monochimioterapie
cancer gastric
5-Fluorouracil rămâne cel mai studiat și cel mai frecvent utilizat medicament în chimioterapia cancerului gastric. Răspunsul terapeutic obținut este de aproximativ 20%. 5-Fluorouracil se administrează ca parte a diferitelor scheme de tratament sub formă de injecție în bolus timp de 5 zile consecutive în 3-4 resp. Intervale de 5 săptămâni; injectare în bolus o dată pe săptămână sau sub formă de perfuzie continuă. Pirimidinele fluorurate oral, cum ar fi UFT, S1 și capecitabina, s-au dovedit a fi la fel de eficiente ca preparatele administrate parenteral, dar de preferință cu o toxicitate minimă. Mitomicina C, un antibiotic antitumoral, a fost studiat intens din anii '70. În cazul cancerului gastric avansat, se raportează o eficacitate de aproximativ 30%. Principala toxicitate a acestui preparat este mielotoxicitatea și riscul de sindrom hemolitic-uremic.
Tabelul 1. Tratamentul și supraviețuirea pacienților cu cancer gastric
Supraviețuirea generală la 5 ani (%)
+/ - chimioterapie chimioterapie neoadjuvantă
Tabelul 6. REAL-2
ECF epirubicină-cisplatină-5FU, EOF epirubicină-oxaliplatină-5FU,
ECX epirubicină-cisplatină-capecitabină, EOX epirubicină-oxaliplatină-capecitabină
Tratament adjuvant și neoadjuvant
În ciuda rezecției curative, mai mult de 50% dintre pacienți recidivează. Utilizarea terapiei adjuvante sau neoadjuvante este o încercare de a influența acest fapt advers.
Din păcate, multe studii clinice care investighează beneficiile chimioterapiei adjuvante au fost subdimensionate pentru a demonstra beneficiile supraviețuirii și a utiliza regimuri de chimioterapie învechite (ineficiente). Cu toate acestea, meta-analiza a arătat o reducere mică (12-18%) a riscului de deces cu tratament adjuvant comparativ cu controlul fără tratament.
Un mare studiu randomizat de fază III (556 pacienți) al SWOG 9008/INT 0116 a demonstrat un beneficiu global semnificativ de supraviețuire în favoarea chimioterapiei adjuvante comparativ cu rezecția chirurgicală individuală în stadiul IB-IV, M0 (supraviețuirea globală mediană 35 vs. 6- urmărire anuală, p = 0,01). Deși studiul a avut suficientă putere pentru a detecta diferențele de supraviețuire, rezultatele sunt luate cu precauție, dată fiind metodologia: deficiențe în controlul procedurii chirurgicale (doar 10% dintre pacienți au avut rezecție D2 și până la 54% nu au avut nici măcar D1 rezecție), utilizarea vechilor modele de planificare a tratamentului cu radioterapie, vechiul regim de chimioterapie (bolus 5-FU/leucovorină) și beneficiul incert în D2 al pacienților rezecați în mod adecvat. Astfel, a apărut întrebarea dacă chimioterapia adjuvantă doar a înlocuit o intervenție chirurgicală insuficientă.
Cu toate acestea, un amplu studiu observațional din Coreea, în acord cu rezultatele INT 0116, a confirmat beneficiul chimioterapiei adjuvante după rezecția D2.
Un studiu MAGIC (503 pacienți, ≥II.st.) Care examinează beneficiul chimioterapiei perioperatorii de tip ECF (3 cicluri înainte și 3 cicluri după operație) a arătat o supraviețuire semnificativ mai bună (24 vs. 20 de luni, p = 0,009, 5 ani supraviețuire 36 vs. 23%) și supraviețuire semnificativ mai bună fără recidive (HR 0,66, IC 95% 0,53-0,81, p = 0,0001), precum și un procent mai mare de rezecții curative (79 vs. 69%) în favoarea chimioterapiei, în ciuda părții postoperatorii Până la 40% dintre pacienți nu au putut primi tratament.
Aceste rezultate susțin beneficiile chimioterapiei perioperatorii, în special prin realizarea așa-numitei downstaging (reducerea extinderii tumorii) și astfel îmbunătățirea resectabilității tumorii.
Astfel, pe baza datelor actuale, chimioterapia perioperatorie sau chimioterapia postoperatorie este recomandată mai ales la pacienții operați inadecvat sau cu rezecție mai mică de D1, precum și la pacienții cu risc crescut de recidivă, i. T3, T4 sau N + M0. Nu există un consens cu privire la stadiul pT2bN0, se recomandă evaluarea individuală a riscurilor.
Studiile actuale examinează activitatea noilor regimuri chimioterapeutice (combinații de medicamente mai noi și tehnici de radiații) și regimuri (inclusiv strategii neoadjuvante) și beneficiile acestora la pacienții rezolvați în mod adecvat.
Concluzie
Pe baza datelor actuale, combinația de citostatice cu medicamentele „țintă” pare să fie cea mai promițătoare modalitate de a crește în continuare eficacitatea terapiei cu un profil toxic acceptabil. Doar studii bine concepute vor îmbunătăți rezultatele tratamentului bolii avansate, precum și vor determina beneficiile acesteia în regimurile neoadjuvante și adjuvante.
1. Wils, J.: Tratamentul cancerului gastric avansat.Semin Oncol 1996; 23 (3): 397 - 406
2. Minsky, B. D.: Rolul radioterapiei în cancerul gastric. Semin Oncol 1996; 23 (3): 390 - 396
3. Pazdur, R., Coia, R. L., Hoskins, W. J., Wagman, L. D., Managementul cancerului: abordare multidisciplinară. PRR, Melville, NY 2002, 235-247
4. Meyers, M. A.: Neoplasme ale tractului digestiv. Imagistica, Etapa și Management. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 143 - 151
5. Kelsen, P. D., Daly, J. M., Kern, S. E., Levin, B., Tepper, J. E.: Oncologie gastrointestinală. Principii și practică. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002, 383 - 422
6. Schoffski, P.: Noi medicamente pentru tratamentul cancerului gastric. Ann Oncol 2002; 13 (4): 13 - 22
7. MacDonald, J. S., Cervantés A.: Noi orizonturi pentru cancerul gastric: comentariu. EJC 2006; 4 (10), 1 - 3
8. Cunningham, D.: Oxaliplatina este agentul optim de platină în cancerul gastric? Eur J Cancer 2006; 4 (10), 10-13
9. Cutsem, E.: Studiul de fază III al Docetaxelului și Cisplatinei plus Fluorouracil în comparație cu Cisplatină și Fluorouracil ca terapie de primă linie pentru cancerul gastric avansat: un raport al Grupului de studiu V325. J Clin Oncol 2006; 24 (31), 4991 - 4997
10. Van Cutsem, E., Moiseyenko, V., Tjulandin, S., și colab.: Studiul de fază III al Docetaxel și Cisplatin Plus Fluorouracil în comparație cu Cisplatin și Fluorouracil ca terapie de primă linie pentru cancerul gastric avansat: un raport al Grupul de studiu V325. Jurnalul de Oncologie Clinică. 2006; 24: 4991 - 4997
11. Ajani, J., și colab.: Investigația docetaxelului pentru a evalua impactul acestuia asupra supraviețuirii globale, a timpului până la progresie, a beneficiului clinic și a calității vieții la pacienții cu cancer gastric avansat. Lucrări de la al 23-lea simpozion anual al Fundației de Chimioterapie. New York, NY. Noiembrie 2005.
12. M. A. Shah, R. K. Ramanathan, D. H. Ilson, A. Levnor, D. D’Adamo, E. O ‘Reilly, A. Tse, R. Trocola, L. Schwartz, M. Capanu, G. K. Schwartz și D. P. Kelsen:
Studiu multicentric de fază II asupra Irinotecanului, Cisplatinei și Bevacizumab la pacienții cu adenocarcinom de joncțiune gastrică metastatică sau gastroesofagiană.
J. Clin. Oncol., 20 noiembrie 2006; 24 (33): 5201 - 5206
13. W. Ichikawa și Y. Sasaki: Corelația dintre răspunsul tumorii la chimioterapia de primă linie și prognosticul la pacienții cu cancer gastric avansat
Ann. Onc., 1 noiembrie 2006; 17 (11): 1665 - 1672
14. A. D. Wagner, W. Grothe, J. Haerting, G. Kleber, A. Grothey și W. E. Fleig
Chimioterapia în cancerul gastric avansat: o revizuire sistematică și meta-analiză bazate pe date agregate, J. Clin. Oncol., 20 iunie 2006; 24 (18): 2903 - 2909
15. J. Tabernero, T. Macarulla, F. J. Ramos și J. Baselga: noi terapii orientate în tratamentul cancerului gastric și esofagian, Ann. Onc., 1 noiembrie 2005; 16 (11): 1740 - 1748
16. Cunningham, D., Rao, S., Starling, T. ș.a. J Clin Oncol 24: 18S, 2006 (supl; abstr LBA4017)
17. Wagner, A. D., Grothe, W., Haerting. J., și colab.: Chimioterapia în cancerul gastric avansat: o revizuire sistematică și meta-analiză pe baza datelor agregate. J Clin Oncol 24: 2903-2906, 2006
18. Cappelleri, J. C., Ioannidis, J.P, Schmid, C. H. și colab .: Studii mari vs meta-analiză a studiilor mai mici: Cum se compară rezultatele lor? JAMA 276: 1332-1338, 1996
19. Wagner, A. D., Grothe, W., Haerting, J., și colab.: Chimioterapia în cancerul gastric avansat: o revizuire sistematică și o analiză a datelor agregate. J Clin Oncol 24: 2903-2909, 2006
20. Kyoto Research Group for Chemotherapy of Gastric Cancer: A randomized, comparative study of combinated chemotherapies in advanced gastric cancer: 5-fluorouracil and cisplatin (FP) versus 5-fluorouracil, cisplatin, and 4‘-epirubicin (FPEPIR). Anticancer Res 12: 1983-1988, 1992
21. Wagner, A. D., Grothe, W., Behl, S. și colab.: Chimioterapia pentru cancerul gastric avansat: Protocol pentru o revizuire Cochrane, în: Biblioteca Cochrane, numărul 1, 2003. Oxford: Update Software
22. Wagner, A. D., Grothe, W., Behl, S. și colab.: Chimioterapie pentru cancer gastric avansat, în: Biblioteca Cochrane, Ediția 2, 2005. Oxford: Update Software
23. Kyoto Research Group for Chemotherapy of Gastric Cancer: A randomized, comparative study of combinated chemotherapies in advanced gastric cancer: 5-fluorouracil and cisplatin (FP) versus 5-fluorouracil, cisplatin, and 4‘-epirubicin (FPEPIR). Anticancer Res 12: 1983-1988, 1992
24. Cunningham, D., Rao, D., Starling, N. și colab .: Studiu de fază III multicentric randomizat, care a comparat capecitabina cu fluorouracil și oxaliplatina cu cisplatina la pacienții cu cancer esofagogastric avansat (OG): Studiul REAL-2. J Clin Oncol 24: 182s, 2006 (abstra LBA4017)
25. Webb, A., Cunningham, D., Scarffe, J. H., și colab.: Studiu randomizat care compară epirubicină, cisplatină și fluouracil versus fluouracil, doxorubicină și metotrexat în cancerul esofagogastric avansat. J Clin Oncol 15: 261-267, 1997
26. Dank, M., Zaluski, J., Valvere, V. și colab.: Studiu randomizat de fază III a ininotecanului (CPT 11) + 5-FU/acid folinic (FA) vs CDDP + 5-FU în prima linie gastrică avansată bolnavi de cancer. J Clin Oncol 23: 308 s, 2005
27. Moiseyenko, VM, Ajani, J., Tjulandin, SA și colab.: Rezultatele finale ale unui studiu randomizat de fază III controlat (TAX 325) comparând docetaxel (T) combinat cu cisplatină (C) și 5-fluorouracil (F) la FC la pacienții (puncte) cu adenocarcinom gastric metastatic (MGC). J Clin Oncol 23: 308 s, 2005 (abstr 4002)
28. Vanhoefer, U., Rougier, P., Wilke, H., și colab.: Rezultatele finale ale unui studiu randomizat de fază III de metotrexat secvențial cu doze mari, fluorouracil și doxorubicină versus etopozid, leucovorină și fluorouracil versus perfuzie fluorouracil național și cisplatină în cancerul gastric avansat: Un studiu al Organizației Europene pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului Grupul Cooperativ pentru Cancerul Tractului Gastrintestinal. J Clin Oncol 18: 2648-2657, 2000
29. Ross, P., Nicolson, M., Cunningham, D. și colab.: Studiu prospectiv randomizat care compară mitomicină, cisplatină și fluouracil cu infuzie venoasă prelungită (PVI 5-FU) cu epirubicină, cisplatină și PVI 5-FU în cancerul esofagogastric avansat. J Clin Oncol 20: 1996–2004, 2002
30. Kang, Y., Kang, W. K, Shin, D. B. și colab.: Studiu randomizat de fază III a capecitabinei/cisplatinei (xp) vs. perfuzie continuă de 5-FU/cisplatină (FP) ca terapie de primă linie la pacienții cu cancer gastric avansat (AGC): Rezultate privind eficacitatea și siguranța. J Clin Oncol 24: 183s, 2006 (abstra LBA4018)