obiecte
abstract
Înregistrați rezultatele vizuale și anatomice la ochi cu edem macular (MO) secundar ocluziei venei centrale a retinei (CRVO) care s-a schimbat de la bevacizumab intravitreal sau ranibizumab la aflibercept intravitreal.
metode
Revizuirea unei hărți retrospective în două centre. Ochii cu MO secundar CRVO care au primit cel puțin trei injecții intravitreare de bevacizumab sau ranibizumab și au trecut la aflibercept intravitreal pentru MO persistente sau recurente care nu au răspuns nici la bevacizumab, nici la ranibizumab.
Rezultatul
Studiul a inclus 42 de ochi din 42 de pacienți. Acuitatea vizuală medie înainte de menopauză a fost de 20/126, la 1 lună după prima injecție de aflibercept 20/89 (P = 0,0191) și la sfârșitul monitorizării 20/100 (P = 0,2724). CRT median înainte de comutare a fost de 536 μm, la o lună după prima injecție aflibercept de 293,5 μm (P = 0,0038) și la sfârșitul urmăririi 279 μm (P = 0,0013 comparativ cu comutatorul). Numărul mediu de săptămâni între injecțiile pre-switch a fost de 5, 6 și după schimbare a fost de 7, 6 (studiul P 2 și GENEVA, 3 și injecții intravitreale de agenți ai factorului de creștere endotelial antivascular (VEGF). Ranibizumab, o afinitate umanizată fragmentul de anticorp maturat împotriva tuturor izoformelor VEGF-A sa dovedit a îmbunătăți rapid acuitatea vizuală (VA) și MO după CRVO în studiul CRUISE 4. Studiile au arătat, de asemenea, rezultate pozitive cu bevacizumab, 5,6 din molecula mamă a ranibizumab, care a fost utilizat în afara medicamentului ca alternativă rentabilă. Agenții anti-VEGF sunt asociați cu un profil de siguranță mai favorabil în comparație cu steroizii intravitreali în ceea ce privește presiunea intraoculară și cataracta și, prin urmare, sunt tratamentul de primă linie al MO indus de MO la majoritatea specialiștilor retinieni.
Ochii înscriși în studiul CRUISE au arătat o îmbunătățire semnificativă a VA, cu un randament mediu de 14,9 coli la 6 luni de 4 și 13,9 coli la 12 luni. Cu toate acestea, 23,1% din ochi au avut edem persistent (definit ca grosime retiniană centrală (CRT) mai mare de 250 μm) la 6 luni 4 și 22,3% după 12 luni. Bhisitkul și colab. 8 au raportat că ochii care au răspuns mai devreme la tratamentul cu ranibizumab în studiul CRUISE (CRT în luna 3, 250 μm sau mai puțin) au avut tendința de a avea câștiguri vizuale mai bune la 6 și 12 luni comparativ cu ochii care au prezentat apariția târzie sau târzie. răspuns incomplet.
Recent, aflibercept, o proteină de receptor de fuziune a momelii care conține domeniile cheie ale receptorilor 1 și 2 VEGF umani cu imunoglobulină-G Fc9, a fost adăugată la armeria noastră oculară MO-CRVO. Acesta leagă toate izoformele de VEGF-A, VEGF-B și factorul de creștere placentară (PIGF), iar eficacitatea și siguranța sa au fost stabilite în studiile GALILEO 10 și COPERNICUS 11. .
Aflibercept a fost aprobat de FDA pentru utilizarea în CRVO cu MO în 2012. De atunci, specialiștii în retină l-au oferit ca opțiune de tratament la pacienții cu MO ca tratament de primă linie sau la pacienții care nu au răspuns la ranibizumab sau bevacizumab. din acest studiu a fost de a examina rezultatele vizuale și anatomice la ochi CRVO și MO care au fost refractare la ranibizumab sau bevacizumab și au fost schimbate în aflibercept.
Materiale și metode
Este o serie retrospectivă, intervențională, non-comparativă de cazuri din practica academică a retinei (Massachusetts Eye and Ear Infirmary) și din practica privată (Harvard Vanguard Medical Associates). Toți pacienții au fost tratați la Massachusetts Eye and Ear Infirmary (DW, LHY, IKK, DGV, DDE, DH, DE, LAK) și Harvard Vanguard Medical Associates (CMA). Protocolul de studiu a fost aprobat de către Massachusetts Eye and Ear Infirmary (protocolul IRB # 14-135H) și Harvard Vanguard Medical Associates (protocolul IRB # 696993-1). Studiul este guvernat de Declarațiile de la Helsinki și de toate legile din Massachusetts și Statele Unite.
Ochii incluși în studiu au avut un tratament MO anterior, secundar CRVO cu cel puțin trei injecții intravitreace fie cu bevacizumab (1,25 mg/0,05 ml), fie cu ranibizumab (0,5 mg/0,05 ml) și apoi au trecut la aflibercept intravitrean (2 mg)./0,05 ml). Ochii s-au schimbat în aflibercept pentru MO persistente sau dacă au edem recurent care a fost inițial rezolvat după tratamentul cu bevacizumab și/sau ranibizumab și ulterior nu au răspuns la injecțiile repetate ale aceluiași medicament. Identificarea ochilor eligibili a fost efectuată folosind înregistrări de facturare la Massachusetts Eye and Ear Infirmary și Harvard Vanguard Medical Associates cu codul ICD-9 pentru CRVO ca criteriu de căutare (362, 35) pentru pacienții observați din septembrie 2012 (data aflibercept a fost aprobată de FDA pentru MO în CRVO) până în septembrie 2014.
Planurile de tratament, intervalele de injecție și tehnicile de injectare au fost la discreția fiecărui specialist în retină. Parametrii măsurați la fiecare vizită au fost non-standardizate Snellen VA și CRT cu tomografie cu coerență optică (OCT). VA înainte de menopauză, claritatea a fost măsurată în ziua în care pacientul a primit prima injecție de aflibercept. Toate valorile Snellen VA au fost convertite în logMAR pentru analize statistice. CRT se măsoară din harta grosimii domeniului spectral al platformei OCT. Ambele platforme utilizate au fost Zeiss Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, SUA) și Heidelberg Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germania). Pacienții au fost imaginați cu aceeași metodă imagistică la fiecare vizită ulterioară. Pentru datele privind intervalul de injecție, intervalul mediu de injecție înainte și după comutare a fost calculat pentru fiecare pacient și aceste valori au fost utilizate pentru analiza statistică ulterioară.
Analiza statistică a fost efectuată utilizând software-ul Prism GraphPad (La Jolla, CA, SUA). Toate valorile au fost verificate pentru distribuție normală utilizând testul de normalitate D'Agostino și Pearson omnibus. Valorile mediane cu intervalul sunt date în datele distribuite prin metoda non-Gaussiană, iar valorile medii cu 1 deviație standard sunt date în seturile de date distribuite în mod normal. Un test semnat Wilcoxon asociat a fost folosit pentru a compara intervalele de injecție. Datele VA au fost analizate prin testul lui Friedman și testul post-hoc al lui Dunn pentru a corecta comparații multiple. Datele OCT au fost analizate prin testul Kruskal-Wallis și testul post hoc al lui Dunn pentru a corecta comparații multiple. Datele categorice au fost analizate prin testul exact al lui Fisher. Valorile lipsă nu au fost imputate. Nivelul de semnificație statistică a fost stabilit la 0,05.
Rezultatul
Caracteristici demografice și de bază
Studiul a inclus 42 de ochi din 42 de pacienți. Șaisprezece (38%) pacienți au fost femei și 26 bărbați (62%). Vârsta medie a pacienților a fost de 69,8 ani (+/− 13, 8). Patruzeci și unu de ochi aveau CRVO și un ochi avea ocluzie venoasă hemiretinală. Paisprezece (33%) pacienți au avut diabet și șase (14%) au avut concomitent retinopatie diabetică neproliferativă ușoară. Durata medie a simptomelor înainte de tratament a fost de 1, 25 luni (0, 23 - 12). Datele sunt rezumate în Tabelul 1.
Tabel în dimensiune completă
tratament
Înainte de a trece la aflibercept
După trecerea la aflibercept
Numărul mediu de injecții aflibercept a fost de 7,4 (+/- 4,7). Urmărirea mediană după prima injecție cu aflibercept a fost de 14 luni (3-22, 2).
Intervalul de injectare
Intervalul mediu între injecții înainte de trecerea la aflibercept a fost de 5,6 săptămâni (4-18) și după trecerea a fost de 7,6 săptămâni (4-23) (P
Intervalul de injecție înainte și după trecerea la aflibercept. Barele de eroare sunt interquartile.
Imagine la dimensiune completă
complicații
Un ochi a avut hemoragie vitroasă la 2 zile după injectarea cu bevacizumab, care s-a remediat fără tratament suplimentar. Niciun pacient nu a avut niciun alt eveniment advers asociat cu procedura de injectare sau tratament.
Rezultate vizuale
Valoarea medie VA de tranziție a fost de 20/126 (logMAR 0, 8, interval 0, 3-1, 6), la 1 lună după prima injecție de aflibercept 20/89 (logMAR 0, 65, interval 0-1, 6, P = 0, 0191) și la sfârșitul monitorizării 20/100 (logMAR 0, 84, interval 0-1, 6, P = 0, 2724 comparativ cu comutatorul). Ochii au obținut o VA mai bună semnificativă statistic după o singură injecție de aflibercept, care nu a fost menținută la sfârșitul urmăririi (Figura 2a). La 1 lună după prima injecție de aflibercept, 6 ochi (14%) aveau AV mai gravă decât înainte de comutare, 14 ochi (33%) aveau același AV și 22 de ochi (53%) aveau îmbunătățiri. La ultima vizită s-au observat rate similare de modificare a clarității. Opt ochi (19%) aveau un AV mai slab comparativ cu pre-comutarea, 16 ochi (38%) au rămas stabili și 18 ochi (43%) aveau un AV mai bun (Figura 2b, P = 0,66).
a) Acuitatea vizuală înainte de comutare, după o injecție de aflibercept și la sfârșitul urmăririi. Barele de eroare reprezintă intervalul intercuartil. b) Numărul de pacienți cu vedere mai slabă, egală sau mai bună după o injecție de aflibercept și la sfârșitul urmăririi. * P 0.99) (Figura 3). La sfârșitul urmăririi, nouăsprezece ochi (45%) aveau lichid intraretinal și/sau subretinian persistent. 15 din 23 (65%) de ochi fără edem la sfârșitul urmăririi au avut o slăbire a zonei elipsoidale în TTPM. Șapte din cei 23 de ochi (30%) au avut, de asemenea, o diluție retiniană semnificativă (CRT mai mică de 200 μm).
În studiul nostru, pacienții au avut, în medie, un răspuns anatomic bun după prima injecție de aflibercept, care a fost menținut până la sfârșitul urmăririi (Figura 4). În ciuda reducerii CRT, ochii noștri din acest studiu nu au arătat o îmbunătățire a VA, ci mai degrabă o stabilizare a VA la sfârșitul urmăririi. Pacienții noștri au prezentat VA semnificativ statistic mai bine după o singură injecție de aflibercept, dar acest lucru nu a fost permanent până la sfârșitul urmăririi. Explicațiile posibile pentru acest fenomen includ afectarea foveală, care este secundară edemului prelungit sau neperfuziei capilarului retinei în fovea. Acest lucru ar putea fi adevărat, deoarece 65% dintre pacienții fără edem au avut o slăbire sau o pierdere a zonei elipsoidale în zona oilor la sfârșitul urmăririi. În plus, se crede că inhibarea cronică a VEGF duce la degenerescența retiniană. Rezultate similare cu recuperarea anatomiei maculare și nicio diferență în VA au fost observate la pacienții cu AMD umedă care au trecut de la bevacizumab sau ranibizumab la aflibercept la edem refractar. 18, 19, 20
O femeie de 59 de ani i-a prezentat CRVO cu MO în ochiul drept. Viziunea ei la prezentare a fost 20/800. După 3 luni, a primit o injecție de bevacizumab și două injecții de ranibizumab, îmbunătățind vederea la 20/80. CRT-ul său a scăzut de la 1108 μm la prezentare la 816 μm la trei luni de urmărire (a). În acest moment, am decis să-l schimbăm în aflibercept din cauza edemului persistent semnificativ. La o lună după prima injecție de aflibercept, vederea ei era 20/20, iar retina ei era uscată (b). A primit alte cinci injecții lunare de aflibercept, iar viziunea sa la 6 luni de la schimbare este încă 20/20 și nu există MO (c).
Imagine la dimensiune completă
Eadie și colab. 12 au raportat constatările lor la șase pacienți cu MO după CRVO care au avut edem persistent după injecții repetate de bevacizumab sau ranibizumab. Pacienții lor au avut, în medie, mai multe injecții înainte de aflibercept decât în studiul nostru (17, 8 vs 6). Trei din cei șase pacienți au avut câștiguri vizuale ușoare și s-au îmbunătățit în anatomia maculară. Urmărirea medie a fost de 7 luni.
Pacienții noștri au primit în medie șase injecții cu bevacizumab sau ranibizumab înainte de a trece la aflibercept. Înainte de schimbare, 14 pacienți au primit mai puțin de șase injecții. Deși timpul câștigului VA semnificativ clinic în studiul CRUISE a fost de 5,2 luni, 21 am ales să înrolăm pacienții în acest studiu cu cel puțin trei injecții anterioare de bevacizumab sau ranibizumab pe baza rezultatului vizual slab la pacienții timpurii care nu au răspuns la tratament. Bhisitkul și colab. 8
Limitările acestui studiu includ lipsa unei măsurări standardizate a VA, lipsa mascării pentru măsurătorile VA și OCT și dimensiunea relativ mică a populației studiate. Designul său retrospectiv exclude în mod natural un mediu controlat pentru această cohortă de pacienți, precum și standardizarea protocolului de tratament. În plus, măsurătorile CRT sunt supuse unor erori de segmentare automate, deoarece au fost extrase din hărțile profilului grosimii retinei ale celor două platforme OCT utilizate. Deși îmbunătățirea VA a fost semnificativă statistic după o singură injecție de aflibercept, acest efect nu a fost persistent la sfârșitul urmăririi. Un posibil motiv ar putea fi performanța slabă datorită dimensiunii reduse a eșantionului, deoarece acest lucru împiedică o analiză mai detaliată a subgrupurilor bazată pe tratamentul inițial, istoricul fotocoagulării panretinale și/sau istoricul tratamentului anterior cu steroizi intravitreai.
Pe scurt, afliberceptul poate duce la o îmbunătățire a anatomiei maculare prin stabilizarea VA în ochii cu MO după CRVO care nu răspund la ranibizumab sau bevacizumab. Sunt necesare alte studii randomizate mai mari pentru a determina eficacitatea afliberceptului la acest subgrup de pacienți cu CRVO.