musculare

Intoxicarea cu substanțe chimice care cauzează slăbiciune sau paralizie a mușchilor este încă o problemă actuală astăzi. Organofosfații folosiți în practică ca insecticide provoacă cel mai adesea intoxicații, dar pot fi folosiți și în mod abuziv ca agenți de război chimic (sarin, VX). Carbamații sunt utilizați și ca insecticide și medicamente (piridostigmină, neostigmină, fizostigmină), precum și medicamente acționate ca esteri ai colinei (carbachol), alcaloizi ai nicotinei sau medicamente care blochează conexiunile neuromusculare (atracurium, vecuronium).

Substanțele care pot provoca adinamie până la paralizia musculară pot apărea în natură ca otrăvuri, pot fi utilizate ca arme chimice (substanțe neuroparalitice - în principal organofosfați, de exemplu sarin), pesticide (insecticide - organofosfați și carbamați), precum și medicamente în tratamentul miasteniei gravis, glaucom, sindrom de tahicardie posturală, ca antidot pentru otrăvirea anticolinergică, pentru a inversa efectul relaxantelor musculare nedepolarizante, medicamente pentru îmbunătățirea calității somnului prin prelungirea somnului REM (1), în tratamentul bolii Alzheimer, a demenței corpului Lewy și Boala Parkinson. De asemenea, sunt incluse medicamentele pentru afectarea cognitivă la pacienții cu schizofrenie (2, 3, 4), în tratamentul autismului prin creșterea procentului de somn REM la copiii cu autism (5, 6).

Substanțe care acționează asupra joncțiunilor neuromusculare

  1. Substanțe acetilcolină (nicotină).
  2. Substanțe care blochează transmisia impulsurilor pe placa neuromusculară prin concurență cu acetilcolina la receptori (curare).
  3. Agenți inhibitori ai acetilcolinesterazei care provoacă acumularea acetilcolinei în fisurile sinaptice (7).

Parasimpatomimetice

Parasimpatomimetice (colinergice) sunt medicamente care imită efectul mediatorului natural al acetilcolinei parasimpatice. Paraimpaticomimeticele directe acționează direct asupra receptorilor muscarinici și nicotinici ai acetilcolinei. Ele prelungesc semnalele nervoase. Acestea aparțin aici:

  • substanțe naturale (nicotină, muscarinic, pilocarpină),
  • acetilcolina și analogii săi (acetilcolină, metacolină, carbachol, bethanecol).

Nicotina este utilizată atât ca medicament, cât și ca insecticid. Într-o doză mică facilitează transmisia neuromusculară, ceea ce duce la fasciculări ale mușchilor scheletici, într-o doză mare tinde să o inhibe. Nicotina la o doză mai mică de 50 mg poate provoca insuficiență respiratorie și paralizie generală. Un fumător inhalează aproximativ 3 mg dintr-o țigară.

Acetilcolina nu este utilizată terapeutic datorită inactivării sale rapide de către acetilcolinesterază și efectului său practic neglijabil pe termen scurt. Metacolina și bethanecolul acționează numai asupra receptorilor muscarinici. Carbacholul, care acționează și asupra unor receptori nicotinici, este utilizat pentru tratarea glaucomului.

Parasimpatomimeticele indirecte acționează prin creșterea sintezei sau eliberării acetilcolinei (de exemplu cisapridă utilizată în tratamentul refluxului gastroesofagian) sau prin inhibarea enzimei colinesterază, degradând astfel acetilcolina (8).

Miorelaxanți

Miorelaxanții prin afectarea sistemului nervos motor și transmiterea pe placa neuromusculară reduc tonusul muscular scheletic și în doze mari previn orice contracție musculară. Ele pot fi împărțite în substanțe care acționează periferic pe placa neuromusculară și central pe sinapsele SNC și în măduva spinării. Relaxantele musculare periferice care acționează postsinaptic au o importanță clinică deosebită. Acestea blochează transmisia neuromusculară fie prin inhibarea competitivă a receptorului nicotinic, fie prin inducerea depolarizării permanente. În consecință, le împărțim în depolarizare și nedepolarizare.

Relaxante musculare depolarizante (suxametoniu, decametoniu) provoacă paralizie a mușchilor striați asemănători cu acetilcolina. Efectul suxametoniului (succinilcolina) se caracterizează prin apariția de zvâcniri în abdomen și piept înainte de paralizia inițială (depolarizare inițială). Paralizia musculară afectează mai întâi mușchii membrelor și gâtului, ulterior feței, faringelui, laringelui și mușchilor respiratori. Decametoniul este rar utilizat în practica clinică.

Nedepolarizant relaxantele musculare (tubocurarină, alcuroniu, galamină) sunt derivate din alcaloidul curare găsit în otrăvurile cu săgeți, care se obține din planta sud-americană Chondrodendron tomentosum. Aceștia acționează competitiv ocupând receptori de acetilcolină. Astfel, depolarizarea acetilcolinei nu poate fi aplicată. Administrarea intravenoasă de tubocurarină induce o relaxare rapidă a mușchilor scheletici. În primul rând, sunt afectați mușchii oculomotori și ai pleoapelor, apoi mușchii masticatori, mușchii membrelor și, în cele din urmă, diafragma. Unele medicamente precum aminoglicozidele, polimixina, unele fluorochinolone au și capacitatea de a provoca blocarea neuromusculară. Efectul agenților de blocare neuromusculare care nu depolarizează poate fi abolit de inhibitorii acetilcolinesterazei, neostigmină, edrofoniu. Sugammadex este un medicament mai nou pentru a inversa blocada neuromusculară cauzată de rocuronium și vecuronium sub anestezie generală (9).

Inhibitori ai acetilcolinesterazei

Inhibitorii de acetilcolinesterază sunt utilizați ca medicamente, pesticide, agenți de război chimic, materiale industriale (ignifuge, aditivi lubrifianți, plastifianți). Din medicina tradițională chineză, aceasta include huperazina A cu acțiune nootropică obținută din planta Huperzia serrata. A fost utilizat pentru tratarea bolii Alzheimer, dar nu este recomandat din cauza lipsei studiilor de calitate. Solanina de potasiu și chaconina sunt utilizate în Africa pentru tratarea HIV (10).

Inhibitorii de acetilcolinesterază sunt substanțe bazate pe:

  1. carbamați (neostigmină, rivastigmină),
  2. organofosfați (astăzi sunt utilizați mai ales doar ca insecticide - parare, paraoxon și agenți de război chimic - sarin și VX) și
  3. compuși de amoniu (edrofoniu, ambenoniu).

Acumularea de acetilcolină în fisurile sinaptice provoacă paralizie neuromusculară în tot corpul, ducând la moarte prin sufocare din cauza paraliziei mușchilor respiratori (11, 12, 13). Inhibitorii reversibili ai colinesterazei includ de ex. fizostigmină, rivastigmină, piridostigmină utilizate în tratamentul ileusului paralitic, atonie intestinală, glaucom, miastenie gravis, curarizare postanestezică de lungă durată, boala Alzheimer în stadiu incipient, demență cu corpuri Lewy și boala Parkinson ca antidemență. Tacrina, rivastigmina, galantamina și donepezilul compensează pierderea acetilcolinei cauzată de degenerarea centrilor colinergici din creier prin reducerea degradării acetilcolinei. Astfel, pot atenua simptomele psihotice, în special halucinațiile vizuale în boala Parkinson (14). Edrofoniul este utilizat pentru a diferenția miastenia gravis de criza colinergică și sindromul miastenic Lambert-Eaton. În criza colinergică, când stimularea neuromusculară este prea mare, edrofoniul agravează slăbiciunea musculară prin inducerea unui bloc depolarizant (15, 16).

Pesticide

Pesticidele sunt substanțe utilizate pentru combaterea agenților nocivi (insecticide, erbicide, fungicide, rodenticide.). Aproape 25 de milioane de cazuri de intoxicație accidentală apar în agricultură la nivel mondial în fiecare an (17). Dintre acestea, mai mult de 3 milioane sunt otrăviri severe, rezultând aproape 220.000 de decese (18). Cea mai mare incidență este în țările lumii a treia, în zone în care lucrătorii nu poartă sau nu au acces la îmbrăcăminte și măști de protecție (19). Potrivit OMS, 1 milion de persoane sunt spitalizate după expunere accidentală și 2 milioane după tentative de sinucidere, deoarece auto-vătămarea intenționată are ca rezultat doze mai mari. În Slovacia, intoxicațiile cu pesticide au reprezentat aproximativ 6-7% din toți consulii telefonici ai Centrului Național de Informare Toxicologică în ultimii ani. Toxicologic grav sunt otrăvirea cu organofosfat, în care sunt implicați aproape jumătate din copii (20, 21, 22, 23).

În 1970, majoritatea insecticidelor organice clorurate au fost interzise din cauza stabilității chimice și a persistenței în mediu și în organismele vii. În intoxicație provoacă iritații ale sistemului nervos - parestezii ale limbii, buzelor, feței, membrelor, amețeli, în intoxicații mai severe tremor, convulsii tonico-clonice, pareze ale membrelor și comă.

Insecticidele carbamat inhibă acetilcolinesteraza reversibil. În intoxicația acută, debutul simptomelor colinergice are loc rapid, dar, datorită reactivării acetilcolinesterazei, acestea se diminuează și ele rapid. În intoxicațiile fatale, pacientul moare din cauza insuficienței respiratorii. Carbamații nu au efect neurotoxic tardiv și nu provoacă sindrom intermediar.

Dacă se suspectează intoxicație acută cu organofosfat, este necesară internarea în secția de terapie intensivă. Administrarea repetată a antidotului atropină până la apariția simptomelor de atropinizare suprimă simptomele muscarinice. Imediat după atropinizare, reactivatoarele de acetilcolinesterază (oxime - obidoxime) sunt administrate cât mai curând posibil. Durata tratamentului antidot depinde în principal de starea clinică (18). Unii inhibitori ai acetilcolinesterazei formează în timp o asociere permanentă cu colinesteraza într-un proces numit „îmbătrânire”. Ulterior, administrarea oximelor este ineficientă (26). În cazul spasmelor musculare scheletice, i. în. diazepam. Ventilarea artificială a plămânilor este necesară pentru sindromul intermediar. Reabilitarea pe termen lung este indicată pentru afectarea tardivă a nervilor periferici neurotoxici. Tratamentul intoxicației cu carbamat este similar cu intoxicația cu organofosfat, dar reactivatorii cu acetilcolinesterază nu sunt administrați pentru reactivarea sa rapidă (18).

Substanțe paralitice nervoase utilizate ca arme chimice (sarin, ciclosarină, VX)

Metale toxice

Seleniul poate acum, extrem de rar, în contextul manifestărilor neuromusculare, să provoace simptome de scleroză laterală amiotrofică cu eșec, paralizie, convulsii și chiar moarte (18).

Solventi organici

Solvenții organici cu efect neurotoxic (disulfură de carbon, n-hexan, metil-n-hexan) provoacă polineuropatie toxică, care se manifestă printr-o leziune senzorimotoră simetrică, accentuată distal, de tip pantyhose sau mănușă. Din punct de vedere clinic predomină insensibilitatea ascendentă lentă, parestezia și slăbiciunea membrelor. Disulfura de carbon este utilizată în producția de fibre de viscoză și celofan, în producția de tetraclorură de carbon și în producția de pesticide și semiconductori. Monomerul acrilamidic are, de asemenea, efecte neurotoxice la expunerea cronică. Poate provoca tulburări senzoriale, amorțeală, slăbiciune la nivelul membrelor superioare și inferioare. Acrilamida este utilizată ca floculant în tratarea deșeurilor și a apelor din stațiile de tratare a apei, este expusă lucrătorilor în producția sa, în producția de hârtie, prelucrarea textilelor, servește ca agent de injecție în lucrările miniere și de tunelare. Acrilonitrilul, utilizat în principal în producția de fibre acrilice pentru îmbrăcăminte, covoare și mobilier, precum și în producția de acrilamidă, poate provoca, printre altele, și slăbiciune a membrelor în intoxicația acută. Manifestările tardive ale intoxicației cu glicol includ deficite funcționale ale nervilor cranieni (disfagie, disartrie, deficiențe de auz, paralizie musculară) (18).

Concluzie

Substanțele chimice care cauzează slăbiciune musculară și paralizie sunt o parte permanentă a vieții noastre. Acestea sunt utilizate ca medicamente, pesticide, solvenți organici sau agenți de război chimic. Pesticidele, în special organofosfații, provoacă intoxicații relativ frecvente și severe. Prin urmare, există un efort de a limita utilizarea acestora. Cu toate acestea, pe măsură ce populația umană crește, crește și nevoia de a o hrăni. Randamentele suficiente în agricultură depind de utilizarea pesticidelor. Țările terțe sunt deosebit de afectate, unde se asigură o protecție insuficientă pentru lucrătorii agricoli, dar pesticidele sunt folosite și în gospodării, ingestia vine cu intenție suculentă și accidental atunci când este depozitată în ambalaje neoriginale. Astfel, copiii pot fi și intoxicați. Utilizarea abuzivă a agenților de război chimic în scopuri teroriste și extremiste este o amenințare majoră. Aceste substanțe chimice sunt relativ ieftine în comparație cu armele convenționale nucleare, biologice și moderne, producția și utilizarea lor sunt relativ simple, cu posibilitatea de a lovi un număr mare de oameni simultan. Acest lucru crește riscul utilizării abuzive a acestora și reprezintă o amenințare reală pentru viitor.