În țările europene, numărul de cupluri infertile, adică infertile, crește. Posibilitățile de diagnostic și parametrii funcționali ai spermatozoizilor sunt îmbunătățiți.
Conform celor mai recente cercetări, mai puțin de patruzeci și opt la sută dintre bărbații cu vârsta sub treizeci și șapte de ani au spermă sănătoasă și funcțională, adică normospermie. Probabil este și mai rău pentru bărbații mai în vârstă. Problemele de fertilitate afectează zece până la cincisprezece la sută din cupluri. Cercetările confirmă că mai mult de jumătate dintre cuplurile infertile au o problemă mai gravă din partea bărbaților.
Majoritatea problemelor pot fi rezolvate eficient
Posibilitățile actuale de diagnostic, tratament și reproducere asistată oferă șansa de a deveni tați și bărbați care nu ar fi putut avea propriul copil biologic în urmă cu douăzeci de ani.
Chiar și în cantitatea vastă de informații disponibile astăzi, este dificil pentru un medic, darămite pentru un pacient, să creadă că tehnologia modernă va depăși toate obstacolele. Informația conform căreia fiecare problemă poate fi rezolvată pentru fiecare pacient spre satisfacția sa completă, rapid, cu succes și fără cheltuieli mari, evocă uneori un sentiment fals de atotputernicie a medicamentului. Cu toate acestea, majoritatea problemelor pot fi rezolvate.
Specializarea medicală a andrologiei se ocupă de problemele infertilității masculine.
Scopul îngrijirii andrologice este de a stabili o procedură eficientă în mai multe etape succesive:
Diagnostic (examinare) menit să răspundă la întrebări:
- Aceasta este o condiție rezolvabilă în ceea ce privește restabilirea fertilității naturale sau nu?
- Care sunt consecințele dizabilității pentru corpul masculin pe lângă infertilitate?
- Dacă fertilizarea naturală nu poate fi realizată, procedura de reproducere asistată are cele mai mari șanse de succes?
Următoarele lucruri sunt esențiale în ceea ce privește reproducerea asistată:
- predicția succesului reproducerii asistate în ceea ce privește infertilitatea factorului masculin
- evaluarea posibilităților de transmitere a defectului copiilor
- pregătirea unui om pentru reproducerea asistată pentru a crește probabilitatea de succes a reproducerii asistate
Predicție andrologică (predicție)
Examenul spermiologic de bază oferă o valoare predictivă semnificativă. Așa cum este prezentat adesea (azoospermie repetată și oligo-astenozoospermie), nu aduce prea multe beneficii obiectivului de predicție.
Valorile determinate de rutină ale pH-ului, volumului, vâscozității și timpului de coagulare informează, de asemenea, despre funcția glandelor prostatei și a veziculelor seminale. În acest fel, este posibil să se obțină informații despre efectul mediului hormonal asupra glandelor accesorii, dacă în același timp este asigurată perioada de carantină sexuală înainte de colectare.
Evaluarea motilității este de obicei foarte indicativă, evaluarea morfologiei este adesea complet absentă și aceste valori afectează semnificativ capacitatea de fertilizare a ovulelor in vitro. Examinarea spermiologică la locul de muncă a reproducerii asistate este adesea înțeleasă doar ca o evaluare a materialului pentru o posibilă FIV sau FIV-ICSI. O examinare mai detaliată este importantă din punctul de vedere al andrologului, în special la acele cupluri care au mai multe transferuri embrionare și între ele câteva spermiograme efectuate la intervale mai mari.
O spermiogramă este o examinare funcțională a testiculelor, căilor testiculare și gonadelor accesorii. De asemenea, are o valoare grăitoare în ceea ce privește prezicerea dezvoltării funcțiilor testiculare. Un bărbat poate avea un copil sănătos după reproducerea asistată cu succes, iar testiculele sale sunt la fel ca înainte de reproducerea asistată.
Analizatorul de calitate al spermei de ultimă generație - Sperm Quality Analyzer - Vision permite cuplului să vizualizeze sperma pe ecran, împreună cu medicul curant pentru a evalua starea lor de construcție și funcțională și pentru a salva înregistrarea într-o formă digitalizată. Înregistrarea poate fi apoi comparată în orice moment cu constatarea după tratament. Descoperirea poate fi păstrată de un bărbat - viitorul tată, pentru că după un anumit timp poate dori să devină părinte pentru a doua oară.
Al doilea factor important în predicție este mediul hormonal al pacientului. Determinarea obișnuită a nivelurilor de gonadotropină, prolactinemie și testosteronemie nu este adesea suficientă. Este necesar să se evalueze relația hipotalamo-hipofizară-gonadală (axa HHG: creier mediu - ligament cerebral - gonade), să le coreleze cu activitatea suprarenală androgenă, să se evalueze raportul dintre proteinele de legare a plasmei (SHBG, albumina) și relația dintre testosteron. și estrogeni.
Activitatea antiandrogenică a prolactinei (la nivelul sistemului nervos central - SNC), progesteron și cortizol (la nivelul SNC și al testiculelor) poate indica o cauză rezolvabilă cauzal a tulburării spermiogenezei, precum și posibilitatea pregătirii actuale concepţie. Examinarea dinamică a axei HHG va fi asigurată de testul LHRH (GnRH - Gonadotropine Releasing Hormone), testul tamoxifen și testul hCG (gonadotropină corionică). Condițiile morfologice (structura) hipotalamusului și hipofizei sunt cel mai bine elucidate prin rezonanță magnetică nucleară.
Orice constatări trebuie corelate cu vârsta și starea clinică a pacientului. Un număr de factori predictivi detectabili (semne de andropenie generală - habitus, anexă cutanată, hipotrofie sau hipoplazie a testiculului, prostatei, veziculelor seminale, disocierea epididimului de testicul) joacă un rol aici, care necesită instrumente instrumentale și de laborator mai detaliate examene.
Valoarea predictivă în ceea ce privește „dacă se încearcă reproducerea asistată” este testarea genetică, care este un important capitol separat.
Pregătirea unui om pentru un concept asistat
Dacă este indicată reproducerea asistată, este în interesul tuturor celor implicați ca probabilitatea de succes să fie cât mai mare posibil. Cu cât procesul este mai complicat, mai lung și mai laborios, cu atât este mai dezamăgitor dacă nu are succes. Latura economică este de asemenea importantă.
Dacă se păstrează integritatea axei HHF (axă: creier mediu - ligament cerebral - testicule), de exemplu în azoospermia non-obstructivă cu andropenie și cu un răspuns adecvat al gonadotropinelor (sau FSH), considerăm conservarea cel puțin parțială a reglării fiziologice de producere a spermei. Medicarea pentru axa HHG este de obicei de succes. O condiție prealabilă pentru îmbunătățirea fluxului de sânge testicular și abordarea deficitului de testosteron în țesutul testicular este realizarea fluxului de sânge testicular cu rezistență scăzută a țesutului în artere cu flux normal venos cu un sistem funcțional de valvă venoasă.
Celulele Leydig sunt capabile să producă suficient testosteron doar cu o cantitate suficientă de oxigen, substanțe nutritive și absența factorilor negativi care decurg din fluxul sanguin intermitent. Nivelul de testosteron din țesutul testicular este de până la 100 de ori mai mare în sângele periferic.
În mod similar, este afectat metabolismul celulelor Sertoli, care oferă un „serviciu metabolic” liniei celulare a spermiogenezei.
Volumul țesutului testicular trebuie să fie de cel puțin 10 - 12 cm. Dacă volumul țesutului este mai mic de 6 cmc, probabilitatea de dobândire a celulelor germinale chiar și în timpul colectării microchirurgicale scade semnificativ.
Un factor negativ în colecția microchirurgicală a țesutului germinal la bărbații cu azoospermie este integritatea afectată a axei intermozzo - jartieră cerebrală - testicul. În azoospermia cu permeabilitate normală a căilor testiculare, putem detecta o lipsă de testosteron fără un răspuns adecvat în producția de hormoni în ligamentul cerebral (producția de spermă este reglementată de FSH = hormon foliculostimulant, testosteron LH - ICSH = luteotrop, intestinal celule stimulatoare de hormoni).
Sistemul inhibin și activin al testiculelor joacă un rol aici (inhibina și activina sunt molecule de informații produse de celulele testiculare pentru ligamentul cerebral și creierul mediu). Cu toate acestea, testarea nivelurilor de inhibină B este costisitoare chiar și în țările cu sisteme bune de finanțare a asistenței medicale. Experiența noastră și datele din literatură arată că evaluarea nivelurilor serice de FSH are o anumită valoare predictivă, deși limitată.
Dacă nivelul FSH este mai mic de 20,3 UI/l (acesta este între limita superioară a normalului și 20,3 UI/l), se poate aștepta la un rezultat mai microsurgical (Tournaye 2001). Deficitul de testosteron intratesticular poate fi mult mai bine medicat, menținând în același timp funcția axei HHG. În caz contrar, este dificil chiar și cu hemoperfuzie testiculară bună.
Microcirculația și nutriția suficientă a țesutului testicular sunt o condiție prealabilă de bază pentru succesul preparatului. Implicarea vasculară poate fi congenitală - congenitală (malformații arteriovenoase rare), congenitală + dobândită (elastină, deficit de colagen al peretelui venos + creșterea presiunii intraabdominale la ridicarea sarcinilor = varicocelă) sau doar dobândită (vasculită, tulburare arteriosclerotică, boli lipidice).
În funcție de cauză, indicăm terapie, fie chirurgicală (malformație de extirpare microchirurgicală A-V, varicocelectomie microchirurgicală), fie terapie medicamentoasă (substanțe active endoteliale, hemoreologie, vasodilatație, venotonice alfa-adrenergice). Pentru a evalua hemoperfuzia testiculelor înainte de a decide tratamentul și reproducerea asistată, este importantă examinarea Doppler a testiculelor și a vaselor acestora. Avantajul acestei examinări este de a obține o mulțime de informații importante complet nedureroase și fără a împovăra țesutul.
Influența axei HHG conservate este posibilă la nivel hipofizar: stimularea cu analogi GnRH, substituirea hormonilor hipofizari sau a funcțiilor acestora - FSH, hCG sau cu fenomenul de revenire a dozelor mai mari de androgeni (prin hipotalamus). Glanda pituitară este stimulată de blocanții receptorilor de estrogen (clomifen dihidrogen citrat, tamoxifen), care pot fi administrați pe cale orală. Dozele de înlocuire a androgenilor nu sunt indicate aici, administrarea lor este contraproductivă - prin atenuarea axei HHG pot reduce nivelurile de testosteron intratesticular.
Preparatul poate crește semnificativ succesul operației cu celule germinale. „Tehnicile microchirurgicale de„ revenire a spermei ”au înlocuit MESA („ Aspirația microepididimală a spermei ”) și TESE („ Extracția testiculară a spermei ”) utilizate anterior. Cu toate acestea, chiar și pregătirea de calitate și o operație perfect efectuată nu garantează 100% succes.
H. Tournaye (2001) s-a ocupat de achiziția celulelor germinale la bărbații cu azoospermie. În plus față de motto-ul interesant „azoospermia nu este un diagnostic, azoospermia este un simptom”, lucrarea sa a furnizat o multitudine de informații practice. Conform propriei sale experiențe (GEST, Centrul de Medicină a Reproducerii, Praga 5), este necesar să fim de acord cu conceptul său de colecție microchirurgicală de țesut germinal din epididim și testicul "Tehnica de recuperare a spermei (Retrival) - SRT".
Această procedură poate fi recomandată:
- încercați să preziceți succesul abonamentului
- pentru a preveni leziunile testiculare prin colectare cu deteriorarea consecventă a activității hormonale
- mai degrabă alegeți o aspirație mai puțin invazivă din epididim decât o colecție de țesuturi mai invazivă din testicul
- atunci când colectați țesuturi din testicule, alegeți procedura dintre mini-incizii multiple mai puțin invazive cu microdisecție intralobulară și până la eșec, incizie circumferențială mai invazivă a tunicii albuginei cu microdisecție translobulară (leziuni vasculare mai mari care au loc în septurile interlobulare)
- caută crioconservarea țesutului testicular
Această abordare necesită posibilitatea unui diagnostic preoperator detaliat și a unei evaluări embriologice preoperatorii a probelor de lichide din conductele epididimului (aspirat din epididim) și a țesutului prelevat din testicule. Mărirea suficientă permite diferențierea foarte bună a conductelor epididimale umplute, potrivite pentru aspirație. Cantitatea de lichid aspirat poate fi foarte mică, deci chiar și cu aspirație „nereușită”, clătim acul cu mediu de cultură, deoarece spermatozoizii sunt deseori prinși doar în acest fluid.
Dacă celulele germinale nu sunt prezente în aspirat conform examenului embriologic perioperator, continuăm cu o incizie a tunicii albuginea testiculului (peretele testicular). Incizia se efectuează în funcție de dispunerea anatomică a arterelor din septurile interlobulare (compartimentele dintre lobi), întotdeauna longitudinal cu cursul lor, niciodată transversal cu cursul lor. Aranjamentul arterial poate fi clarificat prin examinarea Doppler perioperatorie (CFM = Color Flow Mapping).
Această examinare oferă, de asemenea, informații despre calitatea alimentării arteriale a unui anumit lobul (lob) al țesutului testicular. O hemoperfuzie mai bună crește probabilitatea unei colectări reușite. La urma urmei, ridicarea înseamnă uneori căutarea unui ac într-un fân. Miniincizia tunicii albuginea cu lungimea de 2 - 3 mm se realizează cu vârful unui bisturiu de unică folosință, la o mărire suficientă, care permite evitarea venelor mici ale tunicii.
Acestea au tendința de a sângera cu frecvente eșecuri de evacuare venoasă, ceea ce afectează semnificativ vederea generală într-un câmp de operare foarte mic. Mărirea trebuie aleasă rațional, în intervalul de opt până la douăzeci de ori. Dacă mărim câmpul de operare la o dimensiune de 5 x 5 mm pe întregul ecran al monitorului, nu este ușor să vă deplasați în el. Nu este posibil să împerecheați celulele germinale cu un microscop operativ sau cu o cameră. Acestea necesită o mărire de cel puțin 100x (în mod optim de trei sute până la cinci ori).
Înainte de colectare, evaluăm lățimea, umplerea, culoarea canalelor testiculare și, conform constatărilor, selectăm segmente adecvate pentru colectarea țesuturilor. Luăm o parte din canalele testiculare plasate subtunic, un eșantion cu dimensiunea de 2 x 2 - 2 x 3 mm. Dacă celulele germinale nu sunt prezente în probă sau nu sunt în număr și calitate suficiente, putem prelua o a doua probă mai profundă din aceeași incizie prin microdisecție sau o a treia probă în funcție de volumul testiculului și.
Probele de la o adâncime mai mare sunt întotdeauna mai mici. În microdisecție, avem grijă să nu provocăm sângerări. Vom opri orice sângerare numai după terminarea colectării de la mini-incizie folosind o termocoagulare sau o sondă bipolară (pensete) cu vârf foarte fin. Închidem incizia cu un material de sutură complet resorbabil atraumatic Vicryl 4/0 (SUA) cu un ac utilizat pentru operații chirurgicale oculare.
Dacă celulele germinale nu sunt prezente în probele dintr-o incizie, vom efectua o altă incizie ("Tehnică de biopsie multiplă"), din nou cu feedback perioperator către embriolog. În funcție de volumul testiculului, efectuăm maximum cinci până la șapte mini-incizii pe un testicul cu maximum cincisprezece probe de 2 x 3 până la 1 x 1 mm. Probele trebuie să cântărească până la 15 mg de țesut (probele obișnuite de biopsie cântăresc aproximativ 500 mg).
Dezavantajul este că astfel de probe mici sunt slab crioconservate (înghețate), așa că, după „cartografierea” țesutului testicular, putem selecta o probă cu un volum mai mare, cu un volum suficient de testicule pentru un volum mai mare, până la o dimensiune maximă de 3 x 5 mm. Proba poate fi, de asemenea, prelevată dintr-o incizie de 3 mm după microdisecție, cu o „extragere” ușoară a țesutului de sub tunica albuginea.
După terminarea colectării țesuturilor, verificăm absența sângerărilor din incizii cu clătire repetată a peretelui testicular (tunici albuginey) cu ser fiziologic, reconstituim cu atenție tunica vaginalis testicul, sutura (sutura) a ambalajului se efectuează cu Vicryl 3/0 - 4/0 ace atraumatice. Procedura trebuie să fie „prietenoasă cu pacienții”, adică nedureroasă sub anestezie generală, de preferință fără a fi nevoie de spitalizare, cu gestionarea durerii postoperatorii cu analgezice adecvate și cu prevenirea infecției. Prin urmare, o efectuăm într-un ecran antibiotic.
Rana chirurgicală de pe măduva spinării este acoperită cu un bandaj steril timp de douăzeci și patru de ore, apoi alegem un tratament deschis, pacientul putând face duș și punem în slip un pătrat steril de tifon. Majoritatea pacienților au nevoie de analgezie postoperatorie numai în prima noapte după operație (de exemplu, picături de tramadol). Operația este subiectiv mai puțin neplăcută decât, de exemplu, tratamentul dentar al cariilor dentare. Prin această procedură, sperma a fost obținută la șaizeci și șase la sută dintre bărbații operați (Poláková și colab. 2003).
Din punct de vedere andrologic, există o altă dimensiune importantă a infertilității masculine. Este o stare hormonală a organismului masculin.
Conceptul „Androcheck”
Conceptul se bazează pe cunoașterea efectelor androgenilor asupra țesuturilor și organelor țintă. Este cunoscută necesitatea unor niveluri suficiente de androgeni pentru funcțiile de reproducere și sexuale (spermiogeneză, erecție, ejaculare). Cu toate acestea, androgenii afectează metabolismul proteinelor din tot corpul. Proteosinteza și regenerarea țesuturilor în deficit de androgen pe termen lung pot fi insuficiente.
Problemele se referă la țesutul muscular, țesutul osos, producția de imunoglobulină, eritropoietina, sistemul nervos central și periferic, funcția cardiovasculară și metabolismul lipoproteinelor. Consecințele deficitului de testosteron sunt similare cu dificultățile menopauzei la femei. Osteoporoza, mobilitatea scăzută în timpul slăbiciunii musculare, imunodeficiența relativă, abilitățile cognitive ale SNC (memorie, învățare), arterioscleroza accelerată, tulburările mentale (depresie) și disfuncția sexuală afectează toți bărbații cu funcție hormonală testiculară afectată. Perspectiva îmbătrânirii este esențială.
La bărbați, cel mai înalt nivel fiziologic de androgeni este între vârsta de douăzeci și patru și treizeci de ani. Apoi, există un declin fiziologic lent, cu mari variații interindividuale. La vârsta de șaizeci și cinci de ani, nivelul de testosteron este de aproximativ jumătate din vârsta de 25 de ani. Dacă un pacient are o testosteronemie mai mică între 20 și 30 de ani, declinul pacientului în funcție de vârstă poate ajunge la andropenie marcată la o vârstă relativ mică (între 35 și 45 de ani), cu toate consecințele negative.
Scăderea nivelului de androgeni este cauzal legată de accelerarea îmbătrânirii biologice cu toate bolile organice și de reducerea stării psihice. În cazul bărbaților infertili, este necesar să ne gândim la aceste probleme la o vârstă fragedă. Cele mai multe dintre ele au vârste cuprinse între douăzeci și treizeci și cinci de ani, adică într-un moment în care nivelul de androgeni ar trebui să fie cel mai ridicat. Scăderea nivelului seric de androgeni, dezechilibrul hormonal al producției de androgeni sunt detectabile la majoritatea bărbaților infertili.
Constatările de andropenie sunt frecvente chiar și în cazul implicării obstructive a tractului testicular. Modificările fibroproliferative postinflamatorii afectează nu numai căile testiculare, ci și sistemul vascular al testiculelor.
Chiar și în cazul bolilor congenitale, este posibil să se observe o reducere a fluxului arterial în absența canalului deferent în absența unui gradient de perfuzie al canalului deferent lipsă.
Scăderea nivelului de hormoni la o vârstă fragedă poate să nu fie resimțită subiectiv, deoarece nu suferă și nici o tulburare a spermiogenezei. După satisfacerea dorinței pentru un copil, pacienții uită adesea de diagnosticul și tratamentul suplimentar. Dacă suferă de probleme de andropenie la bătrânețe, nu mai sunt tratați la locurile de muncă de reproducere asistată.
Ei vizitează cabinetele urologilor, sexologilor, neurologilor, cardiologilor și andrologilor. La locul de muncă al reproducerii asistate lipsește astfel feedback.
Medicilor cu aceste abilități uneori le lipsește informațiile, uneori timpul, energia și motivația pentru a căuta noi asociații de dificultăți polimorfe la pacienții lor. Prin urmare, endocrinologii și andrologii se gândesc mai des la problemele hormonale.
Efectele tratamentului, de exemplu, al bolilor vasculare ale testiculelor sunt semnificativ mai slabe în deceniile a cincea și a șasea de viață decât în decada a doua sau a treia. De asemenea, ne putem întâlni cu faptul că ginecologul va satisface pacientul infertil cu varicocelectomia planificată, deoarece din punctul său de vedere, efectul apare numai după ce a trecut prea mult timp.
Conceptul Androcheck constă în principal în căutarea de legături între starea hormonală a unui om și tratamentul (prevenirea) bolilor de țesuturi și organe care sunt afectate de androgeni.