Autor: MUDr. Igor Smelý - medici.n.s., S.r.o.
Clinica de psihiatrie. Practică medicală profesională în domeniul psihiatriei. Examinări profesionale, tratamentul tulburărilor și bolilor psihice. Farmacoterapie ...
Mai multe despre autor
Aș vrea să mă gândesc dacă este într-adevăr atât de strict valabil încât un medic-psihoterapeut nu poate da medicamente pacientului său, așa cum cred unii psihoterapeuți, sau că această practică poate fi, de asemenea, un anumit beneficiu atunci când lucrează cu un pacient.
În manualul ceh de psihoterapie, Psihoterapia generală Vladimír Vavrda își exprimă opinia că rolurile psihoterapeutului și ale medicului care administrează medicamente ar trebui să fie strict separate.
El are mai multe motive pentru aceasta, considerând că consistența relației este cea mai importantă. El spune că dacă un pacient raportează simptome agravante în timpul psihoterapiei, este posibil să nu fie clar cui aparține această afirmație. Indiferent dacă este apelul unui pacient să schimbe medicamentele sau să deschidă un nou subiect psihoterapeutic. Aceasta indică faptul binecunoscut că pacientul pare să se afle într-o stare mai proastă în psihoterapie decât se arată observatorului mediu. În concluzie, autorul scrie că posibilitatea practică de a împărți contactul cu pacientul într-o sesiune psihoterapeutică și un examen psihiatric de rutină este practic inexistentă, deoarece într-un astfel de caz pacientul ar trebui să creeze un comutator care să-i permită să treacă în raport cu diferite forme ale relației.
Hilde Bruch, psihanalistă la școala Sullivan, este mai puțin strictă în respingerea posibilității de a administra medicamente. Autorul realizează că unii pacienți percep administrarea medicamentelor ca pe un act magic și susține că, dacă terapeutul nu este conștient de aceasta, este o problemă. Cu condiția ca terapeutul să nu acționeze ca un magician, el acceptă posibilitatea de a administra medicamente. Într-un astfel de caz, se recomandă examinarea modului în care pacientul percepe administrarea de medicamente sau ca control al terapeutului asupra vieții sale, ca dovadă a eșecului terapiei/deoarece ea nu a luat medicamente ca urmare.
Autorul observă că astfel de interpretări nu trebuie întotdeauna să fie incorecte și, cu cât pacientul este mai puțin matur și independent, cu atât va percepe mai mult administrarea de medicamente ca un fel de dar simbolic de la vindecătorul său. Mulți pacienți se așteaptă, după cum scrie Hilde Bruch, să primească ceva unic de la terapeut, să-i înzestreze cu calitățile care îi vor vindeca. Se pot aștepta să câștige încredere în sine, forță, maturitate sau independență sporită. Rolul terapeutului este de a scoate la lumină aceste fantezii și de a arăta pacientului că poate dobândi aceste calități numai prin propria sa participare activă la terapie, prin propriile sale forțe.
Să examinăm acum obiecțiile individuale ale autorilor menționați mai sus
- consecvența relației, cu alte cuvinte, dacă este capabilă să treacă de la o formă de relație la alta?
- apariția pacientului într-o stare mai proastă decât în cazul oricărei alte observații, ceea ce poate duce la o denaturare a efortului terapeutic ?
- administrarea medicamentelor ca act magic și, în consecință, o specificație mai precisă a percepției de către pacient:
- control terapeut asupra pacientului
- dovada ineficienței psihoterapiei
- singurul ajutor eficient
Consider că cel mai important argument este cel despre inconsecvența relației. Știm foarte bine că o relație terapeutică este o relație de ajutor specifică care este diferită de o relație de prietenie, dragoste sau părinți. Prin urmare, nu este potrivit să-ți iei prietenul sau ruda în terapie, pentru că până la urmă nu va fi o terapie bună și poate că prietenia nu se va dovedi cea mai bună. Știm din practică că terapeuții se găsesc uneori în probleme similare, dovadă fiind cazurile de relații sexuale între terapeut și pacient sau schimbări de la o ședință terapeutică la a sta cu o cafea. Motivul acestor greșeli etice este în mod clar greșelile terapeutului și reflectarea insuficientă a limitelor în relații.
Din acest punct de vedere, argumentul inconsecvenței sună foarte plauzibil, cu condiția ca relația medicament-pacient-terapeut-terapeut-terapeut-pacient-pacient să fie fundamental diferită și amestecarea să cauzeze probleme similare celor descrise mai sus pe care terapeutul nu le poate rezolva.
Dar nu cred. În regiunea noastră, pacientul vine adesea cu o cerere de ajutor către un medic, care poate alege să ofere pacientului atât ajutor psihofarmacologic, cât și ajutor psihoterapeutic, la propria sa discreție. Desigur, pacientul nu este inițial clar de diferența dintre psihoterapie și tratamentul medicamentos, dar îl învață treptat în procesul psihoterapiei, iar medicul rămâne în poziția celui care ajută. În opinia mea, aceasta este o poziție suficient de consistentă. El poate ajuta prin diferite mijloace, folosindu-și cunoștințele profesionale.
Într-o astfel de relație combinată, acesta chiar deschide un spațiu adecvat pentru ca pacientul să afle despre diferențele la care se poate aștepta de la medicamente și terapie. Eu însumi uneori pacienți în timpul unei ședințe de psihoterapie, când așteaptă sfatul meu spun:
„Deși știți ca expert în modul în care Prozac vă poate ajuta, nu mă simt expert în a face față situațiilor din viața de zi cu zi. Putem încerca să facem acest lucru împreună, astfel încât să puteți înțelege mai bine ce se întâmplă. "
Un alt avantaj al acestei abordări, în opinia mea, este descompunerea stereotipurilor care creează două tipuri diferite de terapie, dintre care unul este adesea considerat mai bun. La nivel profesional, cunoaștem aceste stereotipuri sub forma divizării psihiatrilor în orientare biologică și psihoterapeutică. Putem transmite din greșeală aceste stereotipuri pacienților noștri, care pot fi răniți de aceștia într-o măsură mult mai mare decât suntem dispuși să admitem.
Așa cum medicamentele psihotrope ne pot ajuta să începem o terapie de succes, uneori poate fi scopul psihoterapiei să convingem o persoană să ia medicamente. Acest obiectiv poate fi atins tocmai într-o relație psihoterapeutică, în care pacientul este apoi dispus să intre într-o intervenție farmacologică datorită încrederii construite între el și terapeut.
În același timp, în timpul psihoterapiei, pot apărea constatări despre simptome care nu au fost detectate în timpul unui examen psihiatric de rutină, iar medicul are posibilitatea de a răspunde folosind alte medicamente. Sau apare un risc de sinucidere și terapeutul este obligat să ia poziția celui care se confruntă cu o situație acută și trimite pacientul la spital. Desigur, putem scăpa de această sarcină subliniind că poate perturba relația terapeutică și pacientul nu va reveni la terapie. Acesta este riscul real. Prin urmare, Vladimír Vavrda recomandă delegarea acestei responsabilități unui coleg care ia astfel de decizii și pe care îl informăm. Dar să scăpăm de o astfel de responsabilitate poate fi, de asemenea, o scuză în spatele incertitudinii noastre și a nevoii noastre de a fi totuși cei buni, compasivi, empatici, care nu acționează niciodată contrar dorințelor pacientului.
Când ajungem în poziția că facem acest lucru (adică combinăm psihoterapia cu administrarea medicamentelor), aceasta poate contribui la o mai mare veridicitate a relației noastre, deoarece chiar și în relațiile interpersonale obișnuite, există atât înțelegeri, cât și conflicte. Prin învățarea interpersonală, putem învăța pacientul cum să gestioneze astfel de conflicte.
Dacă reușește și pacientul persistă în terapie, poate fi un mare beneficiu pentru viața sa viitoare. După întoarcerea de la spitalizare involuntară, avem ocazia să întrebăm pacientul:
„Îmi dau seama că s-ar putea să fii supărat pe mine pentru decizia mea de a te spitaliza. Putem vorbi despre asta? ”
Cu toate acestea, ce trebuie făcut cu riscul ca pacientul în timpul terapiei să pară a fi într-o stare mai proastă decât în cazul altor observații. Într-adevăr, acest lucru ne poate distorsiona percepția și înțelegerea psihopatologiei pacientului și putem decide în mod inadecvat să creștem doza de medicament acolo unde nu este necesar. Acest risc este cu adevărat real și, dacă oferim în același timp atât ajutor psihoterapeutic, cât și psihofarmacologic, nu îl vom evita. Într-un astfel de caz, este potrivit să trimitem cu adevărat pacientul la un coleg pentru a-l vedea în afara contextului psihoterapeutic cel puțin din când în când. Putem percepe acest lucru ca o formă de consultare, care este bine cunoscută în medicină și este similară cu supravegherea în activitatea psihoterapeutică. Chiar și cu acest risc de părtinire, nu consider un argument suficient pentru a renunța la asistența farmacologică a unui pacient.
Dar actul magic? Terapeutul ar trebui să evite acceptarea rolului de „vrăjitor”, așa cum spune Bruchová. Cu toate acestea, acesta este un risc al psihoterapiei ca atare și nu se limitează la medicamente. Chiar și unii psihoterapeuți se comportă ca „vrăjitori” care aduc pacientului vindecare magică chiar și fără medicamente. Doar un grad mai înalt de auto-reflectare și ajutorul unui supraveghetor vă vor ajuta aici .
Dacă, pe de altă parte, suntem conștienți de așteptările pacientului, le putem folosi în beneficiul procesului terapeutic și îi putem reduce sau corecta așteptările.
Astfel, acolo unde pacientul se așteaptă să fie controlat de droguri, putem explica rolul medicamentelor psihotrope în eforturile noastre:
„Aceste medicamente nu îți vor schimba personalitatea și nu te vor scuti de nevoia de a te uita la problemele tale și de a încerca să le rezolvi. Cu toate acestea, ele vă pot ajuta să atenuați anxietatea de care suferiți sau să elimine unele distorsiuni distorsionate emoțional din experiența dvs. ”
În cazul în care pacientul consideră acest lucru un eșec al psihoterapiei, vom explica, de asemenea, că:
„Folosesc medicamentele nu pentru că am eșuat în terapie, dar cred că acestea ne-ar putea ajuta să avansăm în procesul terapeutic. Datorită întâlnirilor noastre am realizat acest lucru și vom continua să facem acest lucru. "
Sau în cazul în care un pacient participă la psihoterapie pur și simplu pentru că consideră că este de datoria sa să ne ramburseze pentru prescripția pe care o prescriem, o subliniem:
„Simt că ești puțin prezent în sesiunile noastre. Este posibil să constatați că nu aveți nevoie de terapie, dar doriți să continuați tratamentul cu medicamente. Chiar așa? "
Uneori, acesta poate fi un motiv pentru a opri psihoterapia dacă pacientul nu este interesat de aceasta sau pentru a găsi o nouă motivație pentru a continua, dacă credem că încă mai are nevoie de ea. Alteori, ne putem da seama că cauza a fost mai degrabă o afectare a funcționării la nivelul creierului, iar ceea ce părea a fi un caz adecvat pentru o soluție psihoterapeutică pare acum diferit. Atunci putem recunoaște că ne-am înșelat în judecata noastră și putem urmări soarta pacientului doar în rolul unui psihiatru care prescrie medicamente, dar deschis unei posibile redeschideri a procesului terapeutic.
Deoarece aceasta este o problemă extrem de practică la care ar trebui să acordăm atenția cuvenită.
Deci, care este răspunsul meu la întrebarea de la începutul articolului?
Cred că un medic-psihoterapeut poate administra medicamente pacientului său, cu condiția ca acesta să își reflecte în mod corespunzător poziția, să rămână sensibil la posibilele așteptări ale pacientului cu privire la medicamente, să le folosească terapeutic în beneficiul pacientului și, astfel, îl învață că își respectă sufletul și corpul .în unitate indivizibilă. În același timp, el este conștient de limitele farmacoterapiei, precum și ale psihoterapiei, ca abordări complementare pentru tratamentul tulburărilor mintale. Este adecvat dacă folosește posibilitatea de a consulta un coleg, astfel încât percepția sa asupra pacientului să nu fie distorsionată. În același timp, această atitudine trebuie să fie în concordanță cu atitudinea interioară a terapeutului, care crede în eficacitatea atât a psihoterapiei, cât și a tratamentului medicamentos.